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診療予約

当クリニックでは、ご夫婦の待ち時間を少しでも短くするため、完全予約制での診療を行っております。事前予約されてのご来院をお願い致します。
はじめて診療を受けられる方はご予約の上お越しください。診療を迷っている方は診療前の無料相談をお勧めしています。看護師がご相談をお受けします。

下記のフォームに必要事項をご記入のうえ、一番下の「送信する」ボタンを押してください。
送信後、すぐに自動返信メールが届きます。flowerbell.jpドメインの許可設定をお願いいたします。何らかの理由でメールが届かない可能性もございます。1週間以内にメールが無いようであれば、お手数ですがクリニックまでご連絡をお願いいたします

ご送信頂きました内容は、貴方の分娩を管理する目的以外で使用は致しません。
また本人の同意なく第三者に開示は致しません。

申込日
ご本人氏名必須
ご本人氏名(ふりがな)必須
郵便番号必須

※上記入力欄に半角英数字で7桁の郵便番号を入力すると、ご住所の一部が下の入力欄に自動入力されます。(ハイフンは不要です。)

住所必須

※建物名までご記入ください。

電話番号①(自宅/携帯)必須

自宅/携帯のいずれか必須です。

電話番号②(自宅/携帯)

自宅/携帯のいずれか必須です。

携帯メールアドレス必須

※ご予約について事務スタッフよりお電話させていただきますので、必ずご記入ください。 また、予約のご案内がすぐ確認いただけるよう携帯メールアドレスのご記入を お願いさせていただいております。

生年月日必須
血液型
血液型(Rh)
ご主人氏名
ご主人氏名(ふりがな)
生年月日
結婚期間
当院で希望する治療は何ですか? 一般不妊治療
人工授精
顕微授精
カウンセリング
その他 
妊娠歴の有無 ある(流産・子宮外妊娠・分娩)
ない
あるとお答えの方 第1子希望
第2子以降希望
- 託児必要
- 託児不要
今まで不妊治療、検査をしたことがありますか? ある
ない
不妊期間
今までに不妊症の検査や治療を受けたことがある方はお答えください。 タイミング療法
排卵誘発剤(内服)
排卵誘発剤(注射)
AIH
体外受精
診療予約についてご希望などがあれば、以下にご記入くださいませ。
初診予約枠にキャンセルが出た場合、ご案内を希望しますか? はい
いいえ
個人情報の
取り扱いについて

※診療予約に関する個人情報の取り扱いについて ご送信頂きました内容は、
貴方の診療予約を管理する目的以外で使用は致しません。
また本人の同意なく第三者に開示は致しません。
フラワーベルARTクリニック 院長